Artikel für Mediziner*innen

Bedeutung der Risikofaktoren für die Arteriosklerose

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Dr. Peter Klein-Weigel

Bei der Arteriosklerose handelt es sich um eine degenerativ-entzündliche Erkrankung der Arterien, die uns Menschen ein Leben lang begleitet und es sehr oft in Form eines Herzinfarktes oder eines Schlaganfalls beendet.

Pathologisch-anatomische Studien konnten nachweisen, dass bereits im Kleinkindesalter erste arteriosklerosetypische Gefäßwandveränderungen auftreten, die anfangs noch reversibel sind. Die so erkrankte Gefäßwand weist aber bereits funktionell Auffälligkeiten auf, die unter dem Begriff der „endothelialen Dysfunktion“ zusammengefasst werden (z.B. Störung der Gefäßweitenregulation). Ab ca. dem 10-14. Lebensalter sind Plaques (Ablagerungen) nachweisbar, die nicht mehr reversibel sind. Im Alter von 30 Jahren findet sich praktisch niemand mehr ohne derartige Arterienwandveränderungen. Teile der Arterienwand beginnt sich zu verdicken (Verbreiterung des sogenannten „Intima-Media-Komplexes“) und umschriebene Ablagerungen, sogenannte Plaques, auszubilden. Symptome treten dann auf, wenn dieser Prozess lokal ausgeprägt (>70% des Gefäßdurchmessers) ist oder Plaquekomplikationen auftreten wie Plaqueaufrisse, die dann zu einer Aktivierung und Anheftung der Blutplättchen und zu einer Aktivierung der Blutgerinnung führen und so akut einem Gefäßverschluss hervorrufen. Am Herzen führt dies zu einem akuten Herzinfarkt, im Gehirn zu einem Schlaganfall und in der Peripherie zu einen akuten Extremitätengefäßverschluss.

Die Arteriosklerose manifestiert sich nicht gleichmäßig in alle Gefäßen, sondern diskontinuierlich und bevorzugt Stellen, die hämodynamisch besonders beansprucht sind (Teilungsstellen von Arterien, Innenkurven). Bis zum Auftreten von Komplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder dem Auftreten von Symptome vergehen in der Regel Jahrzehnte.

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Abbildung 1      Plaqueevolution und Komplikationen

(in Anlehnung an Starry et al. Atherosclerosis – Progression and Regression, …)

Welche Faktoren rufen die Erkrankung Arteriosklerose hervor

Der Initialprozess ist nach wie vor unbekannt. In den 60er Jahren setzte sich die Erkenntnis durch, dass die Arteriosklerose nicht durch eine einzelne Ursache hervorgerufen wird, sondern ein multifaktorielles Geschehen abbildet, das wesentlich durch patienteneigene (genetische) Faktoren), die Präsenz sogenannter kardiovaskuläre Risikofaktoren und protektiven Faktoren beeinflusst wird.

Zu den klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren zählen:

  • Alter

  • Geschlecht (Männer > Frauen)

  • Positive Familiengeschichte (Herzinfarkte und Schlaganfälle bei Verwandten ersten Grades?)

  • Hypercholesterolämie

  • Arterielle Hypertonie

  • Diabetes mellitus

  • Zigarettenrauchen

  • Adipositas (Dickleibigkeit)

 

Die Bedeutung der einzelnen Risikofaktoren für die Arteriosklerose und ihre klinischen Manifestationen konnte weltweit eindrucksvoll in der Interheart-Studie demonstriert werden:

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Abbildung 2      Ergebnisse der Interheart-Studie 2004 für Herzinfarkt (Interheart-Studie Lancet 2004)

Die Ergebnisse zeigen, dass dem Risikofaktor Cholesterol (hier gemessen als Verhältnis von ApoB/ApoB1) die größte Bedeutung für das Auftreten eines Herzinfarktes zukommt.

Sie zeigen aber auch, dass es auch protektive Faktoren gibt, die einen Herzinfarkt verzögern oder verhindern können wie z.B. regelmäßige Bewegung (Exercise), bevorzugtem Genuß von Früchten und Gemüse (Fruits/veg) und ein geringer Alkoholkonsum.

 

Es ist sehr wichtig zu verstehen, dass eine Häufung von kardiovaskulären Risikofaktoren nicht einfach nur das Risiko additiv erhöhen, sondern um ein Vielfaches steigern:

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D.h. je mehr kardiovaskuläre Risikofaktoren sich in einer Peron manifestieren, desto steiler steigt sein Risiko für eines Komplikation der Erkrankung wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Beinarterienverschluss.

 

Kennen Sie die kardiovaskulären Risikofaktoren ihrer Patienten ?

 

Alter, Geschlecht und familiäre Belastung sind nicht beeinflussbar, Bewegungsmangel, Dickleibigkeit, Hypercholesterolämie, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Rauchen aber sehr wohl!

Erster Schritt in der Risikoanalyse ist das Vorliegen von behandelbaren Risikofaktoren auszuschließen oder bestätigen.  

​Nicht immer sind zur kardiovaskulären Risikosenkung Medikamente erforderlich. Regelmäßige Bewegung und eine bewusste Ernährung sind die Basis jeder erfolgreichen Behandlung!

Idealerweise sollten ihre Patienten täglich 10.000 Schritte gehen. Falls ihre Patienten nicht wissen, wie viele Schritte sie täglich unternehmen, raten Sie zum Gebrauch eines Schrittzählers im Smartphone. Die Apps stehen über die App-Stores kostenlos zum Download zur Verfügung. Der Schrittzähler begleitet ihre Patienten danach buchstäblich auf Schritt und Tritt und liefert ihnen so ihr individuelles Bewegungsprofil. Nebenbei hilft die App dabei, den „inneren Schweinehund“ zu überwinden und motiviert dazu abends doch noch einmal zu einem kleinen Spaziergang zu unternehmen, der zudem den Schlaf verbessert.

 

Nutzen Sie die ESC-App zur Risikobestimmung ihrer Patienten (https://www.heartscore.org/de_DE/access-heartscore) und behandeln Sie leitliniengerecht (https://leitlinien.dgk.org/2020/pocket-leitlinie-diagnostik-und-therapie-der-dyslipidaemien-version-2019/)!

 

Außer durch Bewegung lassen sich sehr viele Probleme auch durch eine gesündere Ernährung lösen. Dies betrifft sowohl die Kalorienanzahl, die ihrem individuellen Bedarf angepasst sein sollte, als auch die Zusammensetzung der Nahrung und Getränke, die ihre Patienten zu sich nehmen. Wir empfehlen ihre Patientinnen und Patienten über einige Tage ein Tagebuch über ihr Ess- und Trinkverhalten führen zu lassen. Eine solche Analyse erleichtert eine gezielte Ernährungsberatung.

Der arterieller Blutdruck sollte optimalerweise immer unter 140/90 mmHg liegen. Bewegung sowie salzarme und kaliumreiche Ernährung senken den Blutdruck auf „natürliche Weise“.

Ein Diabetes entwickelt sich i.d.R. im Alter schleichend. Vermehrtes Durstgefühl und vermehrtes Wasserlassen sowie Schlappheit, Müdigkeit und eine vermehrte Infektanfälligkeit könnten erste klinische Zeichen sein. Festgestellt wird die Erkrankung durch Messung der Blutglukose im Nüchternzustand und nach dem Essen, der Bestimmung des Blutzuckergedächtniswertes (HBA1c) oder durch eine gezielte Glukosebelastung.

Zurück zu dem Blutfetten. Entscheidend für ihr kardiovaskuläres Risiko ist die Höhe des LDL-C-Cholesterins im Blut. Die Konzentration des LDL-C-Cholesterins ist in hohem Maße abhängig von genetischen Faktoren und in einem geringeren Maße von der Ernährung. Eine Erhöhung des LDL-C-Cholesterins kann nicht durch eine Erhöhung des HDL-Cholesterins wettgemacht werden. Entsprechende frühere Vorstellungen wurden bereits vor Jahren verlassen.

Welche Normalwerte gibt es für das LDL-C-Cholesterin?

 

Angegeben werden könnten hierzu Werte, die das untere und das obere Ende der Konzentrationen markieren, die 90% der Bevölkerung aufweisen. Ein solcher Wert sagt jedoch nichts über das individuelle Risiko aus. Welche Cholesterinwerte normal und wann sie zu hoch sind, hängt individuell von ihrem Gesundheitszustand und kardiovaskulären Gesamtrisiko ab.  

 

Nach den neuesten Richtlinien zur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen (ESC/EAS 20219) gelten folgende Zielwerte in Abhängigkeit von ihrem kardiovaskulären Risiko angegeben:

  1. < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) für Höchstrisikopatienten (z.B. Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie und Risikofaktoren, Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung (z.B. Z.n. Herzinfarkt, Z.n. Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit) oder einer schwere Nierenfunktionseinschränkung oder bei Vorliegen eines Diabetes mellitus mit Organmanifestationen
     

  2. Gab es innerhalb von zwei Jahren trotz maximaler lipidsenkender Therapie ein zweites vaskuläres Ereignis (damit ein Progress), soll noch weiter gesenkt werden, auf < 40 mg/dl (<1,0 mmol/l).
     

  3. < 70 mg/dl (<1,8 mmol/l) für Menschen mit hohem kardiovaskulärem Risiko (z.B. sehr hohe Einzelrisikofaktorenwerte, familiäre Hypercholesterolämie ohne Risikofaktoren, Diabetesmellitus ≥ 10 Jahre und Endorganschaden, moderate Nierenfunktionseinschränkung)
     

  4. < 100 mg/dl (<2,6 mmol/l) für Menschen mit moderatem kardiovaskulären Risiko (z.B. jüngere Diabetiker mit einer Erkrankungsdauer < 10 J ohne Endorganschäden)
     

  5. < 116 mg/dl (<3,0 mmol/l) für Menschen mit einem niedrigen kardiovaskulären Risiko

     

Die Betonung des LDL-C-Cholesterins im Risikofaktorkonzept bedeutet nicht, dass andere Lipidfraktionen nicht ebenfalls schädliche kardiovaskuläre Risiken hervorrufen können.

Zu den Triglyzeriden (Neutralfetten) und Lipoprotein (a) verweisen wir auf das entsprechende Kapitel.

Die oben genannten Zielwerte sind sehr ambitioniert und führen sehr rasch dazu, dass eine medikamentöse Behandlung erwogen werden muss, um diese zu erreichen.

 

Entscheidend ist hierbei aber immer der Blick auf das Gesamtrisiko, ihre richtige Therapiewahl und natürlich die Mitarbeit und Therapietreue ihrer Patienten.